Nom du Parent responsable:

Prénom du Parent responsable:

Prénom et Nom de l'enfant du participant:

Date de naissance de l'enfant:

Autorisation du droit à l'image durant le stage ?
OUINON

Votre e-mail

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Votre code Postal:

En cas d'urgence si accident lors du stage, votre préférence:
EPICURAAMBROISE PARE

si vous avez des questions complémantaires: merci de formuler votre demande ci-dessus: (facultatif)